Synonyme: Recurrensparese, Stimmbandlähmung, Stimmlippenlähmung, Kehlkopflähmung, Stimmlippenstillstand, Stimmlippenminderbeweglichkeit
Rund 10.000-mal pro Jahr wird in Deutschland die Diagnose Rekurrensparese gestellt. Eine Rekurrensparese ist eine Schädigung des Kehlkopfnerven (Nervus recurrens) und führt zu einer Kehlkopflähmung. Eine Rekurrensparese kann nach Operationen oder Erkrankungen am Hals oder im oberen Thorax (also an Schilddrüse, Halsschlagader, Halswirbelsäule, Herz, Lunge, Lymphknotenvergrößerungen aber auch Metastasen) auftreten. Häufig gibt es aber auch keine erkennbare Ursache. Als Folge ist die Bewegung der Stimmlippe der betroffenen Seite gestört und die Stimmlippen schließen nicht mehr richtig. Dadurch ist der Stimmklang verhaucht, leise und heiser. Bei manchen Patienten ist nur die laute Stimme beeinträchtigt. Häufig kommt es auch zu einer Schluckstörung mit Verschlucken. Bei einer einseitigen Lähmung steht die Heiserkeit im Vordergrund, bei einer beidseitigen Lähmung kommt es häufig zu Atemproblemen. Alle diese Symptome einer einseitigen Rekurrensparese können mit einer „Unterfütterung“ der gelähmten Stimmlippe in der Regel gut behandelt werden.
Das MEDICAL VOICE CENTER ist auf die Behandlung der Stimmbandlähmung (Rekurrensparese) spezialisiert.
Ein bewährtes Verfahren, um die Folgen der einseitigen Rekurrensparese zu therapieren, ist die Stimmlippen-Augmentation („Unterfütterung“). Die Weiterentwicklung der Implantate und Operationstechniken eröffnete immer wieder neue Möglichkeiten. Neben der stimmchirurgischen Behandlung zur Stimmverbesserung, die wir deutschlandweit am häufigsten durchführen, bieten wir gemeinsam mit einem interdisziplinären Team die gesamte Bandbreite der stimmtherapeutischen Verfahren an.
Rekurrensparese – Was ist das?
Rekurrensparese – die Diagnostik
Augmentation bei einer Rekurrensparese
Tyreoplastik bei einer Rekurrensparese
Augmentation
Ein schon seit über 100 Jahren bekanntes Verfahren ist die sog. Stimmlippen-Unterfütterung oder Stimmlippen-Augmentation, bei der eine Substanz in den Bereich seitlich der Stimmlippe eingebracht und die Stimmlippe dadurch zur Mitte verlagert wird. In ambulanter Kurznarkose wird eine Substanz in die gelähmte Stimmlippe gespritzt (Stimmlippen-Unterfütterung, Augmentation). Dadurch wird die gelähmte Stimmlippe zur Mitte verlagert und der Kontakt der Stimmlippen bei Stimmgebung verbessert. Anschließend ist sofort eine laute, kräftige Stimmgebung möglich. Es stehen viele verschiedene Substanzen zur Verfügung, die sich vor allem durch ihre Konsistenz, die Festigkeit und die Resorbierbarkeit im zeitlichen Verlauf unterscheiden. Häufig genutzte Substanzen sind u.a. Hyaluronsäure und körpereigenes Fett. Wir benutzen alle Präparate ebenso wie körpereigenes Fett und verfügen über Erfahrungen mit allen auf dem deutschen Markt erhältlichen Implantaten. Ist eine Parese frisch aufgetreten und eine spontane Erholung zu erhoffen, kommen zunächst schnell resorbierbare Substanzen in Frage (Auflösung wählbar innerhalb von Wochen bis Monate). Eine Stimmlippen-Augmentation kann dann auch als „Probefahrt“ (engl.: „trial injection“) mit einer resorbierbaren Substanz angesehen werden. Dabei hat der Patient die Möglichkeit, für eine begrenzte Zeit zu testen, wie gut er damit zurechtkommt, bevor er sich ggf. für eine dauerhafte Augmentation entscheidet. Wenn die Parese schon länger besteht oder wenn bekannt ist, dass der Nerv dauerhaft geschädigt wurde – etwa, wenn er nach Angaben des Chirurgen bei einer Tumoroperation mitreseziert („geopfert“) werden musste, dann kann u.U. gleich eine dauerhaft wirksame Operation durchgeführt werden. In den meisten Fällen ist diese Operation ambulant möglich. Wir haben nach weit mehr als 600 ambulanten Augmentationen noch keine schwerwiegenden Komplikationen gesehen, egal welches Präparat zur Unterfütterung verwendet wurde.
Symptome Einseitige Parese- Beidseitige Parese
Die Symptome einer einseitigen Rekurrensparese unterscheidet sich ganz grundlegend von dem einer beidseitigen Parese: Heiserkeit, Verschlucken, Atemgeräusch, keine laute Stimmgebung, behauchte Stimme, Doppelton. Bei einer einseitigen Lähmung steht die Heiserkeit im Vordergrund, bei einer beidseitigen Lähmung kommt es häufig zu Atemproblemen, Luftnot und Einatmungs-Geräuschen.
Symptome bei Stimmbandlähmung
N. laryngeus superior Parese ➞ Verlust der hohen Stimmtöne (Kopfregister)
N. laryngeus recurrens, Parese einseitig ➞ Heiserkeit (Flüsterstimme)
N. laryngeus recurrens, Parese beidseitig ➞ Atemnot
Abschrift des Artikels aus den HNO-NACHRICHTEN 2020; 50 (3): „Therapie der einseitigen Rekurrensparese“ von Markus Hess, Susanne Fleischer.
Bei jährlich rund 10.000 Neuerkrankungen mit Rekurrensparese in Deutschland ist die weite Verbreitung der Kenntnis über stimmverbessernde Behandlungen wichtig. Die Stimmübungsbehandlung hat dabei unbestreitbar ihren festen Stellenwert. Hingegen haben sich die Stimmlippen-Unterfütterung (Augmentation) und die Medialisierungsthyreoplastik immer noch nicht genügend durchgesetzt, obwohl sie bewährte Verfahren sind. Durch die Weiterentwicklung der Implantate und der Operationstechniken ergeben sich neue Möglichkeiten. In diesen Artikel sind die Erfahrungen von vielen hundert Augmentationen und Thyreoplastiken eingeflossen.
Dieser Beitrag soll in kurzer Form die derzeitigen Therapieoptionen bei einseitiger Rekurrensparese vorstellen und einordnen. Eine systematische, akademische Aufarbeitung der Thematik kann hier nicht erfolgen. Korrekterweise müsste man zwischen Parese und Paralyse (vollständige Lähmung) unterscheiden, was sich aber im deutschsprachigen Raum nicht bewährt hat. Wir nutzen hier den Begriff der Parese daher als Überbegriff. Auf die Differenzialdiagnose einer Vagusparese oder die zusätzliche Schä-digung des N. laryngeus superior kann hier aus Platzgründen nicht eingegangen werden. Bei einseitiger Minder- oder Nichtbeweglichkeit einer Stimmlippe und nach Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen bleiben dem Therapeuten viele Optionen. Auch die Einordnung in ein Zeitschema ist wichtig, da es nach wie vor keine verlässlichen Kriterien zur Prognose im individuellen Verlauf gibt. Die Ursache der Parese wirkt sich ebenfalls auf die Wahl der stimmverbessernden Maßnahmen aus. Dabei spielen die Prognose der Grunderkrankung und der Allgemeinzustand des Patienten eine wichtige Rolle. Für den Patienten und den Therapeuten stellt sich zunächst die Frage, welche Symptome einer Rekurrensparese den Patienten stören und in welchem Ausmaß. Natürlich ist die Stimmstörung das auffälligste Merkmal, aber eine Schluck- und Atemstörung kann ebenso auftreten. Berücksichtigt werden viele Einflussgrößen: Stimmlippenschluss im ligamentären und knorpeligen Glottisbereich, Stellung des Processus vocalis, laute Stimmgebung, Tonhaltedauer, Diplophonie, inspiratorische Phonation, Husten, Grad der Minderbeweglichkeit, Aryrestbeweglichkeit, Arystellung/Kippung in Ruhe und bei maximal forcierter In- und Exspiration, Synkinese, Schluckfunktion, Voice Handicap Index (VHI, validierter Fragebogen mit 30 Fragen in deutscher Fassung), Elektromyographie (EMG) usw. Die (annähernd) normale Sprechstimmfunktion ist Therapieziel bei der Rekurrensparese. Konservativer Therapieansatz mit Stimmübungsbehandlungen.
Die Ziele einer Stimmübungsbehandlung bei einseitiger Stimmlippenlähmung sind abhängig vom jeweiligen Erscheinungsbild, von Spannung und Position der Stimmlippen und den individuellen Symptomen. Auch spezifische Anforderungen des Patienten müssen beachtet werden. Man denke beispielsweise an Profisprecher oder gar Sänger mit differenzierten Anforderungen an die Stimmqualität. Eine gründliche Diagnostik bezüglich einer Dysphagie wird vorausgesetzt, denn die Schutzfunktion des Kehlkopfs steht an erster Stelle. Grundsätzlich soll durch die Übungen eine Annäherung der gesunden Stimmlippe an die kranke Stimmlippe, möglicherweise über die Mittellinie hinweg, erreicht werden, um einen Glottisschluss zu ermöglichen. Bei einer schlaffen Lähmung wird durch Optimierung des Anblasedrucks ein verbessertes Schwingungsverhalten der gelähmten Stimmlippe angestrebt. Um einer Atrophie der gelähmten Stimme entgegenzuwirken, sollte eine Therapie so schnell wie möglich und in hoher Frequenz (bestenfalls täglich, zumindest mehrmals wöchentlich) erfolgen. Eine Unterstützung der Muskulatur mit externer Oberflächen-Elektrostimulation kann hilfreich sein, müsste dann aber möglichst täglich und länger andauernd sein. Einerseits wird ein ausreichend fester Glottisschluss angestrebt, andererseits ist es wichtig, den Patienten nicht in eine überanstrengende Stimmgebung zu führen, was eine entsprechende individuelle Auswahl an Übungen und die permanente auditive Kontrolle der Effekte erfordert. Übungen zu Körperwahrnehmung und Körperspannung unterstützen die Tonisierung im fein abgestimmten Muskelsys-tem des Kehlkopfs. Gleichzeitig sollte an einer Optimierung der Atmung als Basis des aerodynamischen Prozesses der Phonation gearbeitet werden. Auf Glottisebene wird durch das isometrische Anspannen der Stimmlippe und Schließen der Stimmritze mit anschließendem Lösen die Schlussfunktion angeregt. Die Phonation begleitende Feinbewegungen wie beispielsweise ein Zusammenführen der Fingerkuppen in Richtung eines Verschlusses erweisen sich oft als hilfreich. Gerade um die für den Glottisschluss notwendige Körperspannung zu optimieren, bieten sich auch ganzkörperliche Übungen zu Kraftaufbau und Kraftabbau an. Ist das Schwingungsverhalten ungleichmäßig oder schlecht koordiniert, sollte die Randkantenfunktion der Stimmlippen trainiert werden. Zur Mobilisierung der Randkanten wird im Piano mit viel Luft gearbeitet. Als Beispiel für eine Luftstrom-übung wird das stimmlose /f/ ohne Veränderung des hörbaren Luftrauschens zwischen Zähnen und Unterlippe in ein stimmhaftes /w/ überführt (gleiches auch mit /s/ zu /z/). Leichtes, leises Summen auf /m/, /u/ oder /o/ aktiviert die Schleimhautabrollung. Sehr einfach umsetzbar für Patienten sind so genannte „Semi-occluded Vocal Tract Exercises“ (SOVTE) wie zum Beispiel das Phonieren durch Strohhalme oder durch einen Schlauch in Wasser.
Augmentation
Augmentationstechniken – Bei der Augmentation wird eine Substanz in den Bereich seitlich der Stimmlippe injiziert, meistens seitlich vom oder in den M. vocalis. Die Operation kann in Lokalanästhesie oder in Narkose erfolgen. Ziel der Operation ist die Verbesserung des Glottisschlusses unter Erhalt der Geschmeidigkeit der Stimmlippenoberfläche. Das schwingende Gewebe muss oberflächlich schwingungsfähig, aber (wichtig!) in der Tiefe rigide genug sein, um der Gegenseite einen festen Widerstand bieten zu können. Dabei gilt es, Einschränkungen der Verschiebbarkeit innerhalb der Lamina propria zu vermeiden. Ein weiteres Operationsziel ist die Symmetrie von Stimmlippenmasse, -länge, -stellung und -spannung. Der Grad der gewünschten Medialisierung hängt von der Stellung und dem Volumen der gelähmten Stimmlippe, vom Ausmaß der Kompensation durch die kontralaterale Stimmlippe und auch von der Weite der Abduktionsbewegung der kontralateralen Seite ab. Im Folgenden werden verschiedene Techniken der Stimmlippen-Augmentation aufgezeigt und Informationen zu den zur Verfügung stehenden Implantaten gegeben.
Die Augmentation eignet sich hervorragend sowohl für eine sofortige Hilfe, wenn konservative Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Stimmverbesserung führen, als auch langfristig zur dauerhaften Stimmlippen-Medialisierung. Früher wurde empfohlen, nach Auftreten der Parese 6 oder sogar 12 Monate zu warten, bis sich zeigt, ob es zu einer Erholung der Nervenfunktion kommt. Inzwischen ist durch Studien belegt, dass eine frühzeitige Medialisierung eventuell sogar schon nach wenigen Tagen oder Wochen zu besseren funktionellen Langzeitergebnissen führt. Da für eine Augmentation inzwischen gut verträgliche Substanzen mit unterschiedlicher Resorptionsgeschwindigkeit zur Verfügung stehen, führen wir bei großem Leidensdruck auch schon direkt nach Auftreten der Parese eine „vorübergehende“ Medialisierung durch, die gegebenenfalls nach einigen Wochen oder Monaten wiederholt werden kann.
Augmentation über Mikrolaryngoskopie in Vollnarkose
Die präziseste Platzierung des Fillers gelingt über eine Mikrola-ryngoskopie in Vollnarkose. Dieses Verfahren wählen wir routinemäßig, insbesondere aber bei Patienten unter Antikoagulanzientherapie, bei der Anwendung nicht-resorbierbarer Implantate (flüssiges Silikon), um die Substanz sehr präzise einbringen und die Stimmlippenkontur modellieren zu können, sowie bei der Augmentation mit körpereigenem Fett. Der größte Nachteil der Operation in Vollnarkose besteht in der fehlenden Tonisierung und Bewegung der Stimmlippen während der Injektion. Durch die Wahl sehr kleiner Endotrachealtuben (5,0er-Tubus für Frauen und 5,5er-Tubus für Männer) wird die Augmentation durch den Tubus nicht beeinträchtigt. Zur Visualisierung der Dicke der Stimmlippe in allen Dimensionen ist der Einsatz einer 70°-Lupe vor, während und nach der Injektion eine wichtige Maßnahme. Bei Operationen in Stützlaryngoskopie ist außer dem klassischen Zugang über das ML-Rohr alternativ die perkutane Injektion bei simultaner Visualisierung mit der 70°-Optik möglich, um beispielsweise eine günstigere Platzierung der Kanüle zu erlauben oder bei nicht-einstellbarem Kehlkopf, da über eine 70°-Optik die Glottisebene eher einsehbar ist als direkt über das ML-Rohr. Eine Larynxmaske in Kombination mit einer flexiblen Laryngoskopie durch die Maske ist eine weitere bewährte Alternative bei perkutanem Vorgehen.
Augmentation in Lokalanästhesie („Office-based Surgery“)
Alternativen zur Operation in Vollnarkose sind verschiedene indirekte Injektionstechniken in Lokalanästhesie. Der Zugang ist transoral oder perkutan mit Visualisierung transoral oder transnasal möglich. Die Operation in Lokalanästhesie hat ge-genüber der Operation in Vollnarkose den Vorteil, dass die natürliche Stimmlippenspannung unbeeinträchtigt ist und eine Stimmprobe gegeben und eine Stroboskopie durchgeführt werden kann. Dafür ist die Modellierung schlecht bis gar nicht möglich – ein signifikanter Nachteil.
Transoraler Zugang:
Die Operation mit transoralem Zugang ist die bekannteste Operationstechnik in Lokalanästhesie. Traditionell wird der Kehlkopf mit einer Lupe visualisiert und mit der dominanten Hand die gebogene Kanüle, meist 20 Gauge (G) bis 25 G, eingeführt. Voraussetzung ist, dass kein extremer Würgreiz vorliegt. Die Oberflächenbetäubung mit 1–2 ml Lidocain 4 % reicht in mehr als 90 % der Fälle aus.
Perkutaner Zugang:
Ein typischer perkutaner Zugang ist cricothyroidal, aber auch thyrohyoidale oder transkartilaginäre Injektionen sind möglich. Hierfür werden die Stimmlippen durch einen zweiten Arzt transnasal endoskopisch visualisiert und der Operateur konzentriert sich auf die Augmentation selbst. Diese Methode ist leichter zu erlernen als die indirekte transorale Injektion. Wir bevorzugen den thyrohyoi-dalen Zugang.
Augmentation oder Thyreoplastik?
Die Vorzüge der Augmentation liegen in der gering-invasiven Medialisierung des membranösen Anteils einer Stimmlippe so-wie der Möglichkeit der Wahl eines temporären Fillers. Die Möglichkeit der frühzeitigen Behandlung ist der größte Vorteil, ferner die Möglichkeit eines Probeversuchs („trial injection laryngoplasty“). Die Medialisierungsthyreoplastik ist hingegen besonders in den Fällen indiziert, bei denen die Stimmlippe und der Processus vocalis etwas weiter lateral stehen. Die dauerhafte Medialisierung (und deren Revisionsfähigkeit) ist eine Domäne der Medialisierungsthyreoplastik.
Komplikationen der operativen Stimmlippenmedialisierung
Theoretisch wäre bei allen Eingriffen, die zu der Medialisierung einer Stimmlippe führen, mit einer Verschlechterung der Atmungsfunktion zu rechnen. Bei kontralateral regelrecht beweglicher Stimmlippe kommt es aber erstaunlicherweise so gut wie nie zu einer Einschränkung der Atmung, obwohl die Glottisweite insgesamt oft deutlich reduziert wird. Viele Patienten beschreiben sogar eine Verbesserung der Atmung, was sich durch die Verbesserung der Sprechatmung erklärt. Allerdings ist bei der Indikationsstellung auf eine etwaige Abduktionseinschrän-kung der kontralateralen Stimmlippe zu achten. Eine verengte Glottis ist eine Kontraindikation. Einer postoperativen Schwellung, die wir einige Male nach Augmentation mit Hyaluronsäure und flüssigem Silikon sowie nach einer Thyreoplastik beobachteten, kann mit intra- und postoperativer Kortisongabe entgegengewirkt werden. Eine stärkere Einblutung mit Hämatom einer Stimmlippe nach der Augmentation konnten wir in drei Fällen beobachten, wobei die Blutung innerhalb der Stimmlippe in allen drei Fällen selbstlimitierend war. Aufgrund dieser Erfahrung entschieden wir uns, die Augmentation bei Patienten unter Antikoagulation vorzugsweise in Vollnarkose durchzuführen. Wir haben weder nach unseren ambulanten Augmentationen noch nach den Medialisierungsthyreoplastiken schwerwiegende Komplikationen gesehen. Eine Tracheotomie war nie erforderlich. Die Augmentation war in fast allen Fällen ambulant möglich.
Nachbehandlung nach operativer Stimmlippenmedialisierung
Direkt postoperativ sollten Husten oder Räuspern vermieden werden. Die Stimmgebung ist am Tag des Eingriffs noch einzuschränken, am Tag danach hingegen erlaubt. Die Stimme wird nach einer Medialisierungsoperation erst nach einigen Ta-gen stabil werden (wegen sich überlagernder Schwellungseffekte durch die Operation und bei einer Augmentation zusätzlich durch eine entzündliche Reaktion auf den Filler und dessen Gewebsverteilung). Je nach Befund und durchgeführter Operation geben wir perioperativ prophylaktisch Kortison (zwi-schen 100 mg und 250 mg Prednisolon) und bei der Thyreoplastik zusätzlich Antibiotika als „single-shot“ (beispielsweise Cefuroxim 1,5 mg i. v.). Oft wird sich eine stabile Phase der Stimmgebung erst etwa ein bis drei Wochen nach der Injektion einstellen. Die endgültige Stimmverbesserung zeigt sich definitiv nicht direkt nach dem Eingriff. Dies muss dem Patienten vor der Operation gesagt werden, um Enttäuschungen zu vermeiden. Stimmtherapie sollte frühestens in der dritten postoperativen Woche beginnen, in vielen Fällen wird sie sich erübrigen. Wurde für die Augmentation ein resorbierbares Material gewählt, wird nach der Resorption zu entscheiden sein, ob eine erneute Augmentation – mit resorbierbarem oder mit permanentem Material – durchzuführen oder ob eine Medialisierungsthyreoplastik indiziert ist.
Fazit
Die (annähernd) normale Sprechstimmfunktion ist Therapieziel bei der Rekurrensparese. Immer soll der Patient zur Stimmgebung motiviert werden, beispielsweise angeleitet durch eine systematische, gezielte Stimmübungsbehandlung. Frühzeitige Augmentationen (schon nach wenigen Tagen möglich!) mit einem temporären Filler ergeben nach Studienlage langfristig bessere Stimmergebnisse als späte Augmentationen. Die dauerhafte chirurgische Versorgung, meist im Sinne einer Medialisierungsthyreoplastik, kann nach 6 (bis 12) Monaten erfolgen. Immer noch wird in Deutschland zu wenig von den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten Gebrauch gemacht
Der Kehlkopfnerv wird Nervus recurrens (=N. recurrens) genannt, tritt paarig auf und versorgt die inneren Muskeln des Kehlkopfes und damit auch die beiden Stimmbänder. Er tritt als Teil des N. vagus (=10. Hirnnerv) aus dem Gehirn aus, verläuft rechts und links an der Halsschlagader bis in den Brustraum und nach einer Schlingenbildung um große Blutgefäße im Brustkorb nach oben zurück in den Hals bis zum Kehlkopf (recurrens: „zurücklaufen“).
Mögliche Ursachen für eine Rekurrensparese sind Schädigungen, die im gesamten Verlauf des N. recurrens auftreten können, beispielsweise durch Operationen in diesem Bereich, also an Schilddrüse, Halsschlagader, Halswirbelsäule, Herz, Lunge u.a. oder durch eine Raumforderung wie beispielsweise Tumore, Lymphknotenvergrößerungen, aber auch Metastasen u.v.a. Ist keine Ursache bekannt, so wird routinemäßig eine Bildgebung (CT oder Kernspin=MRT) zum Ausschluss einer Raumforderung im Verlauf des N. vagus und des N. recurrens empfohlen – also vom Austritt des N. vagus aus der Schädelbasis und vom Hals bis zum oberen Brustraum.
Lässt sich auch dadurch keine Ursache nachweisen, spricht man im allgemeinen von einer „idiopathischen Rekurrensparese“. In vielen Fällen einer spontanen Rekurrensparese findet man keine Ursache.
Alle diese Symptome einer einseitigen Rekurrensparese können mit einer „Unterfütterung“ der gelähmten Stimmlippe in der Regel gut behandelt werden.
Eine durch eine Nervenschädigung verursachte Bewegungsstörung der Stimmlippe findet man auch bei der Vagusparese. Eine Vagusparese zeigt ein ähnliches Bild wie die Rekurrensparese, bei ihr ist aber die Stimme häufig noch stärker gestört, da die gelähmte Stimmlippe oft noch weiter seitlich steht.
Eine Bewegungsstörung eines Stimmbandes kann außerdem durch Veränderungen des Stellknorpel-Gelenkes im Kehlkopf bedingt sein, beispielsweise durch Verletzungen durch einen Beatmungsschlauch bei einer Vollnarkose – dies ist allerdings nach unserer Ansicht extrem selten. Als weitere (seltene) Differentialdiagnose ist an eine angeborene oder unfallbedingte Asymmetrie des Kehlkopfes zu denken, bei der die Stimmlippen eine zwangsläufig unterschiedlich starke Auslenkung der Bewegungen zeigen und somit auch ohne Lähmung eine ähnlich gestörte Stimmgebung hervorrufen.
In den letzten Jahren nach Tausenden von Endoskopien hat sich uns gezeigt, dass bei einer Untersuchung mit hochprofessionellen Techniken sehr häufig eine einseitige Teilbewegungsstörung zu finden ist. Dies ist eine Bewegungsstörung, die sich nicht als eine vollständige Lähmung zeigt, aber gegenüber der normalen Beweglichkeit doch Einschränkungen im Sinne einer Minderbeweglichkeit aufweist. Teilbewegungsstörungen können z.B. als Restzustand nach einer Lähmung lange Zeit bestehen bleiben. Um die Bewegungsstörung der Stimmbänder präzise beurteilen zu können, ist eine differenzierte Diagnostik inklusive Videoendoskopie, PC-basierter Stimmdiagnostik, ggf. mit Kehlkopf-EMG (Elektromyographie) und einer gezielten Funktionsdiagnostik von Atmung, Schluckablauf und Stimmgebung erforderlich.
Eine einseitige Rekurrensparese äußert sich typischerweise in einer leisen, verhauchten, heiseren Stimmgebung und die Diagnose kann oft schon durch den ersten Höreindruck vermutet werden. Können Stimmgesunde einen Dauerton leicht 15 Sekunden lang auf einem Atemzug singen, gelingt dies bei Rekurrensparese nur bei sehr guter Kompensation.
Bestätigt wird die Diagnose einer einseitigen Rekurrensparese durch die Kehlkopfspiegelung (=Laryngoskopie), bei der sich eine Minderbeweglichkeit oder ein kompletter Stillstand einer Stimmlippe zeigt. Besonders deutlich ist dies bei Aufnahme der Stimmlippen mit flexiblen hochauflösenden HD-chip-on-the-tip-Endoskopen zu sehen. In manchen Fällen ist die Bewegungsstörung kaum zu erkennen und es ist nur eine verminderte Verschlusskraft der Stimmlippe bei der Bewegung zur Mitte oder ein Niveauunterschied der Stimmlippen zu erahnen (Niveauunterschied: beide Stimmlippen treffen nicht genau, sondern höhenversetzt aufeinander). Hilfreich bei der Untersuchung ist die Stroboskopie, mit der sich darstellen lässt, dass die Stimmlippen bei Stimmgebung nicht vollständig oder nur sehr kurz zusammenkommen und ein Spalt zwischen den Stimmlippen bleibt. Wichtig ist außerdem eine differenzierte Stimmdiagnostik mit Elektroglottogramm (EGG), Stimmfeldmessung, PC-gestützter Stimmschallanalyse und Schallspektrographie.
Ggf. kann auch mit einer differenzierten Elektromyographie (EMG) der einzelnen Kehlkopfmuskeln eine genauere Aussage über den Grad der Schädigung und die Prognose getroffen werden.
Schluckstörungen mit Verschlucken und Husten, die im Rahmen einer Lähmung durchaus nicht selten auftreten, werden bei uns gezielt mit der Videoendoskopie nach der FEES-Methode (flexible endoscopic examination of swallowing) untersucht.
Bei vielen Patienten mit einer einseitigen Rekurrensparese erholt sich der Nerv und die Stimmlippe bewegt sich dann wieder. Die Zeitspanne, innerhalb derer ein Wiedereintreten der Funktion am häufigsten ist, beträgt ca. 6 Monate. In den meisten Fällen kommt es zu einer kompletten Normalisierung. Manchmal bleibt jedoch eine dauerhafte Minderbeweglichkeit unterschiedlicher Ausprägung. Entsprechend dieser Prognose werden Operationen, die zu einer dauerhaften, nicht-reversiblen Mittenverlagerung der gelähmten Stimmlippe führen, üblicherweise erst nach 6-12 Monaten empfohlen. Andererseits weiß man heutzutage, dass die Langzeitergebnisse bezüglich der Stimmqualität nach einer frühen Unterfütterung mit resorbierbaren (auflösbaren) Implantaten, die nur vorübergehend wirken, besser sind – dazu mehr unter Therapie.
Bei einer Stimmlippenlähmung mit Heiserkeit oder frühzeitiger Stimmermüdung ist in der Regel eine Stimmtherapie zu empfehlen – und bei Vorliegen einer Schluckstörung zusätzlich eine Schlucktherapie. Ist die Lähmung (=Parese) neu aufgetreten, ist die Therapie möglichst bald einzuleiten. Sehr oft können damit gute Erfolge erreicht werden. Wenn keine Stimmtherapie durchgeführt wurde, ist jedoch nicht mit einem dauerhaften Schaden zu rechnen. Am allerwichtigsten ist es, die Stimme zu benutzen, ohne den Kehlkopf zu überanstrengen. Und hierbei hilft eine professionell geleitete logopädische Stimmtherapie meist schneller als Eigenübungen. Unabhängig von der Stimmübungstherapie kommt es bei mehr als 80 Prozent der Patienten zu einer Erholung des Nerven mit einer Wiederkehr der Funktion.
Bei einer Rekurrensparese kann zu jedem Zeitpunkt unterstützend mit der Elektrostimulation (sog. NMES=neuromuskuläre Elektrostimulation) die gelähmte Kehlkopfmuskulatur angeregt und bewegt werden, um einer lähmungsbedingten Muskelerschlaffung entgegenzuwirken. Hierfür arbeiten wir mit Reizstrom, der über Oberflächenelektroden außen am Hals gegeben wird und zusammen mit gezielten Stimmübungen die Kehlkopfmuskulatur stärkt.
Bei anhaltender Beeinträchtigung durch die Stimmveränderung kann über die Indikation zu einer operativen Stimmverbesserung entschieden werden. Wie sehr eine Stimmstörung den Patienten in seinem Alltag beeinträchtigt, kann mit Hilfe verschiedener Fragebögen eingeschätzt werden. Ein weltweit eingesetzter Fragebogen hierfür ist der VHI (Voice Handicap Index). Ein VHI-Score größer 20 weist auf einen erhöhten Leidensdruck hin.
Die Indikation zur operativen Stimmverbesserung kann gestellt werden, wenn eine logopädische Therapie und eine Therapie mit Elektrostimulation nicht zur ausreichenden Stimmverbesserung führen. Leidet der Patient sehr unter der Stimmstörung (s. VHI, über 20 Punkte), so kann auch schon sehr frühzeitig eine operative Stimmverbesserung mit einem resorbierbaren Implantat vorgenommen werden – also noch während der Zeit, in der man auf eine spontane Erholung des N. recurrens hofft.
Für die operative Stimmverbesserung kommen verschiedene Operationstechniken in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose in Frage, mit denen die gelähmte Stimmlippe vorübergehend mit einem resorbierbaren Implantat oder dauerhaft (permanent) zur Mitte verlagert wird. Viele Patienten beschreiben danach auch eine Verbesserung der Atmung, obwohl der Platz zwischen den Stimmlippen (die Glottisweite) etwas verschmälert wird.
Eine dauerhafte Stimmlippen-Medialisierung kann durch eine Operation am Hals von außen erfolgen. Hierzu wird über einen etwa 4–5 cm langen Hautschnitt der vordere Anteil des Kehlkopfes freigelegt und dort eine Öffnung („Fenster“) auf der Höhe der gelähmten Stimmlippe angelegt. In diese Öffnung wird ein Implantat eingesetzt und die Stimmlippe zur Mitte gedrückt. Die Operation kann in Narkose oder in örtlicher Betäubung erfolgen. Es stehen verschiedene Implantate zur Verfügung.
Manche Operateure wählen körpereigenen Knorpel oder vorgefertigte Implantate (z.B. ein vorgefertigtes Implantat nach Montgomery oder die Titanspange nach Friedrich). Wir verwenden am häufigsten intraoperativ angefertigte, individuell „maßgeschneiderte“ Silikonkeile oder auch GoreTex-Streifen, und haben mit beiden Verfahren nach Hunderten von Thyreoplastiken beste Erfahrungen gemacht. Durch eine präoperative, von uns entwickelte Voruntersuchung mit DVT („digital volume tomography“ – sog. Mini-CT) können wir bereits vor der Operation die „ideale“ Keilform vorausberechnen.
Im Gegensatz zur einseitigen Rekurrensparese steht bei der beidseitigen Rekurrensparese typischerweise der Wunsch des Patienten nach einer Verbesserung seiner Atmung im Vordergrund.
Es kann nicht deutlich genug gesagt werden:
Das Bild einer beidseitigen Parese unterscheidet sich ganz grundlegend von dem einer einseitigen Stimmlippenlähmung.
Bei der Entscheidung zu einer Operation ist es wichtig, dem Patienten zu erklären, dass bei beidseitiger Lähmung für eine gute Atmung die Stimmritze (=Glottis) möglichst weit, für eine gute Stimme jedoch möglichst eng sein muss. Im Normalfall wird dies durch die Bewegung der Stellknorpel („Aryknorpel“) gesteuert. Wenn diese sich lähmungsbedingt nicht bewegen, muss also ein Kompromiss in Form einer optimalen Zwischenstellung der Stimmlippen gefunden werden, in der beide Funktionen (Atmung und Stimmgebung) ausreichend ausgeführt werden können. Dabei ist eine ausreichende Atmung naturgemäß vorrangig. Eine Operation zur Verbesserung der Atmung bei beidseitiger Stimmlippenlähmung führt oft zu einer Verschlechterung der Stimmfunktion. Mit einer speziellen OP-Technik der partiellen Arytenoidektomie kann jedoch die Stimmfunktion weitgehend erhalten werden und gleichzeitig die Atmung signifikant verbessert werden.
Leidet ein Patient mit einer neu aufgetretenen beidseitigen Stimmlippenlähmung und der Möglichkeit des Wiedereintretens der Nervenfunktion unter Atemnot, so wurde früher – abhängig von der Einschränkung der Atmung – meist ein vorübergehender Luftröhrenschnitt (Tracheotomie) empfohlen. Es sind auch Maßnahmen eingeführt worden, mit denen in einigen Fällen eine zeitweise Erweiterung der Stimmritze erreicht werden kann, z.B. durch die Injektion in die Stimmlippen oder durch die sogenannte Lateralisation (Stimmlippe-Seitenverlagerung) nach Lichtenberger, bei der mit zwei Fäden eine oder beide Stimmlippen vorübergehend zur Seite gezogen werden. Ist nicht mehr mit einer Erholung der Nervenfunktion zu rechnen, kann die Glottis (Stimmritze) chirurgisch erweitert werden (in Vollnarkose und meist mit einem CO2-Laser), wobei es sich dabei um einen nicht-reversiblen Eingriff handelt. Eine andere Möglichkeit ist der dauerhafte Luftröhrenschnitt mit Sprechkanüle, was aber die allermeisten Patienten nicht möchten.
Anamnese
Nach einer Schilddrüsenoperation vor 6 Monaten wegen einer gutartigen Veränderung der Schilddrüse hat sich die Stimme des 48 jährigen Herrn L. stark verändert. Er kann nur noch leise sprechen und auch das Husten ist ohne Kraft. Nach der Operation hatte Herr L. vorübergehend Schluckprobleme beim Trinken und verschluckte sich häufig. Bleibendes Problem ist die Stimmstörung, die für ihn die Ausübung seines Berufes als Pfarrer nahezu unmöglich macht. Weder die gleich nach der Operation erfolgte logopädische Therapie, noch die Therapie mit Elektrostimulation, noch der Einsatz von elektronischer Verstärkungstechnik führten zu einer ausreichenden Verbesserung der stimmlichen Leistungsfähigkeit.
Befunde
Der Stimmklang ist leise und verhaucht. Mit der Videolaryngoskopie stellt sich ein Stimmlippenstillstand links dar. Auch mit der Stroboskopie zeigt sich, dass die Stimmlippen bei Stimmgebung nicht vollständig zusammenkommen und ein Spalt zwischen den Stimmlippen bleibt.
Empfehlung und Verlauf
Es wird eine Operation zur Stimmverbesserung empfohlen: In ambulanter Kurznarkose wird eine Substanz in die gelähmte Stimmlippe gespritzt (Stimmlippen-Unterfütterung, Augmentation). Dadurch wird die gelähmte Stimmlippe zur Mitte verlagert und der Kontakt der Stimmlippen bei Stimmgebung verbessert. Anschließend ist eine laute, kräftige Stimmgebung möglich und Herr L. kann mit seiner “alten” Stimme seinem Beruf wieder ohne wesentliche Einschränkungen nachgehen.
Erläuterung
Bei einer Stimmlippenlähmung durch eine Schädigung des N. recurrens (“Rekurrensparese“) besteht zunächst die Hoffnung, dass sich der Nerv erholt und die Stimmlippen sich wieder normal bewegen können. Nach 6-12 Monaten sind die Aussichten auf eine spontane Verbesserung sehr gering. Wenn eine logopädische Therapie und eine Therapie mit Elektrostimulation nicht zur ausreichenden Stimmverbesserung führen, kann eine operative Behandlung empfohlen werden. Hier kommen verschiedene Operationstechniken in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose in Frage mit einer vorübergehenden oder einer dauerhaften Verlagerung der gelähmten Stimmlippe zur Mitte.