Rekurrensparese

Synonyme: Recurrensparese, Stimmbandlähmung, Stimmlippenlähmung, Kehlkopflähmung, Stimmlippenstillstand, Stimmlippenminderbeweglichkeit

Rund 10.000-mal pro Jahr wird in Deutschland die Diagnose Rekurrensparese gestellt.  Eine Rekurrensparese ist eine Schädigung des Kehlkopfnerven (Nervus recurrens) und führt zu einer Kehlkopflähmung. Eine Rekurrensparese kann nach Operationen oder Erkrankungen am Hals oder im oberen Thorax (also an Schilddrüse, Halsschlagader, Halswirbelsäule, Herz, Lunge, Lymphknotenvergrößerungen aber auch Metastasen) auftreten. Häufig gibt es aber auch keine erkennbare Ursache. Als Folge ist die Bewegung der Stimmlippe der betroffenen Seite gestört und die Stimmlippen schließen nicht mehr richtig. Dadurch ist der Stimmklang verhaucht, leise und heiser. Bei manchen Patienten ist nur die laute Stimme beeinträchtigt. Häufig kommt es auch zu einer Schluckstörung mit Verschlucken. Bei einer einseitigen Lähmung steht die Heiserkeit im Vordergrund, bei einer beidseitigen Lähmung kommt es häufig zu Atemproblemen. Alle diese Symptome einer einseitigen Rekurrensparese können mit einer „Unterfütterung“ der gelähmten Stimmlippe in der Regel gut behandelt werden.

Das MEDICAL VOICE CENTER ist auf die Behandlung der Stimmbandlähmung (Rekurrensparese) spezialisiert.
Ein bewährtes Verfahren, um die Folgen der einseitigen Rekurrensparese zu therapieren, ist die Stimmlippen-Augmentation („Unterfütterung“). Die Weiterentwicklung der Implantate und Operationstechniken eröffnete immer wieder neue Möglichkeiten. Neben der stimmchirurgischen Behandlung zur Stimmverbesserung, die wir deutschlandweit am häufigsten durchführen, bieten wir gemeinsam mit einem interdisziplinären Team die gesamte Bandbreite der stimmtherapeutischen Verfahren an.

Rekurrensparese – Was ist das?

Rekurrensparese – die Diagnostik

Augmentation bei einer Rekurrensparese

Tyreoplastik bei einer Rekurrensparese

Rekurrensparese
Rekurrensparese
Stimmlippenstellung vor der Behandlung
Stimmlippenstellung nach Augmentation
Glottisschluss nach Augmentation

Augmentation

Ein schon seit über 100 Jahren bekanntes Verfahren ist die sog. Stimmlippen-Unterfütterung oder Stimmlippen-Augmentation, bei der eine Substanz in den Bereich seitlich der Stimmlippe eingebracht und die Stimmlippe dadurch zur Mitte verlagert wird. In ambulanter Kurznarkose wird eine Substanz in die gelähmte Stimmlippe gespritzt (Stimmlippen-Unterfütterung, Augmentation). Dadurch wird die gelähmte Stimmlippe zur Mitte verlagert und der Kontakt der Stimmlippen bei Stimmgebung verbessert. Anschließend ist sofort eine laute, kräftige Stimmgebung möglich. Es stehen viele verschiedene Substanzen zur Verfügung, die sich vor allem durch ihre Konsistenz, die Festigkeit und die Resorbierbarkeit im zeitlichen Verlauf unterscheiden. Häufig genutzte Substanzen sind u.a. Hyaluronsäure und körpereigenes Fett. Wir benutzen alle Präparate ebenso wie körpereigenes Fett und verfügen über Erfahrungen mit allen auf dem deutschen Markt erhältlichen Implantaten. Ist eine Parese frisch aufgetreten und eine spontane Erholung zu erhoffen, kommen zunächst schnell resorbierbare Substanzen in Frage (Auflösung wählbar innerhalb von Wochen bis Monate). Eine Stimmlippen-Augmentation kann dann auch als „Probefahrt“ (engl.: „trial injection“) mit einer resorbierbaren Substanz angesehen werden. Dabei hat der Patient die Möglichkeit, für eine begrenzte Zeit zu testen, wie gut er damit zurechtkommt, bevor er sich ggf. für eine dauerhafte Augmentation entscheidet. Wenn die Parese schon länger besteht oder wenn bekannt ist, dass der Nerv dauerhaft geschädigt wurde – etwa, wenn er nach Angaben des Chirurgen bei einer Tumoroperation mitreseziert („geopfert“) werden musste, dann kann u.U. gleich eine dauerhaft wirksame Operation durchgeführt werden. In den meisten Fällen ist diese Operation ambulant möglich. Wir haben nach weit mehr als 600 ambulanten Augmentationen noch keine schwerwiegenden Komplikationen gesehen, egal welches Präparat zur Unterfütterung verwendet wurde.

Rekurrensparese-Flyer

Symptome Einseitige Parese- Beidseitige Parese
Die Symptome einer einseitigen Rekurrensparese unterscheidet sich ganz grundlegend von dem einer beidseitigen Parese: Heiserkeit, Verschlucken, Atemgeräusch, keine laute Stimmgebung, behauchte Stimme, Doppelton. Bei einer einseitigen Lähmung steht die Heiserkeit im Vordergrund, bei einer beidseitigen Lähmung kommt es häufig zu Atemproblemen, Luftnot und Einatmungs-Geräuschen.

Symptome bei Stimmbandlähmung
N. laryngeus superior Parese ➞ Verlust der hohen Stimmtöne (Kopfregister)
N. laryngeus recurrens, Parese einseitig ➞ Heiserkeit (Flüsterstimme)
N. laryngeus recurrens, Parese beidseitig ➞ Atemnot

Mehr Informationen Abschrift des Artikels aus den HNO-NACHRICHTEN 2020; 50 (3): „Therapie der einseitigen Rekurrensparese“ von Markus Hess,  Susanne Fleischer.

Bei jährlich rund 10.000 Neuerkrankungen mit Rekurrensparese in Deutschland ist die weite Verbreitung der Kenntnis über stimmverbessernde Behandlungen wichtig. Die Stimmübungsbehandlung hat dabei unbestreitbar ihren festen Stellenwert. Hingegen haben sich die Stimmlippen-Unterfütterung (Augmentation) und die Medialisierungsthyreoplastik immer noch nicht genügend durchgesetzt, obwohl sie bewährte Verfahren sind. Durch die Weiterentwicklung der Implantate und der Operationstechniken ergeben sich neue Möglichkeiten. In diesen Artikel sind die Erfahrungen von vielen hundert Augmentationen und Thyreoplastiken eingeflossen.
Dieser Beitrag soll in kurzer Form die derzeitigen Therapieoptionen bei einseitiger Rekurrensparese vorstellen und einordnen. Eine systematische, akademische Aufarbeitung der Thematik kann hier nicht erfolgen. Korrekterweise müsste man zwischen Parese und Paralyse (vollständige Lähmung) unterscheiden, was sich aber im deutschsprachigen Raum nicht bewährt hat. Wir nutzen hier den Begriff der Parese daher als Überbegriff.  Auf die Differenzialdiagnose einer Vagusparese oder die zusätzliche  Schä-digung des N. laryngeus superior kann hier aus Platzgründen nicht eingegangen werden. Bei einseitiger Minder- oder Nichtbeweglichkeit einer Stimmlippe und nach Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen bleiben dem Therapeuten viele Optionen. Auch die Einordnung in ein Zeitschema ist wichtig, da es nach wie vor keine verlässlichen Kriterien zur Prognose im individuellen Verlauf gibt. Die Ursache der Parese wirkt sich ebenfalls auf die Wahl der stimmverbessernden Maßnahmen aus. Dabei spielen die Prognose der Grunderkrankung und der Allgemeinzustand des Patienten eine wichtige Rolle. Für den Patienten und den Therapeuten stellt sich zunächst die Frage, welche Symptome einer Rekurrensparese den Patienten stören und in welchem Ausmaß. Natürlich ist die Stimmstörung das auffälligste Merkmal, aber eine Schluck- und Atemstörung kann ebenso auftreten. Berücksichtigt werden viele Einflussgrößen: Stimmlippenschluss im ligamentären und knorpeligen Glottisbereich, Stellung des Processus vocalis, laute Stimmgebung, Tonhaltedauer, Diplophonie, inspiratorische Phonation, Husten, Grad der Minderbeweglichkeit, Aryrestbeweglichkeit, Arystellung/Kippung in Ruhe und bei maximal forcierter In- und Exspiration, Synkinese, Schluckfunktion, Voice Handicap Index (VHI, validierter Fragebogen mit 30 Fragen in deutscher Fassung), Elektromyographie (EMG) usw. Die (annähernd) normale Sprechstimmfunktion ist Therapieziel bei der Rekurrensparese. Konservativer Therapieansatz mit Stimmübungsbehandlungen.
Die Ziele einer Stimmübungsbehandlung bei einseitiger Stimmlippenlähmung sind abhängig vom jeweiligen Erscheinungsbild, von Spannung und Position der Stimmlippen und den individuellen Symptomen. Auch spezifische Anforderungen des Patienten müssen beachtet werden. Man denke beispielsweise an Profisprecher oder gar Sänger mit differenzierten Anforderungen an die Stimmqualität. Eine gründliche Diagnostik bezüglich einer Dysphagie wird vorausgesetzt, denn die Schutzfunktion des Kehlkopfs steht an erster Stelle. Grundsätzlich soll durch die Übungen eine Annäherung der gesunden Stimmlippe an die kranke Stimmlippe, möglicherweise über die Mittellinie hinweg, erreicht werden, um einen Glottisschluss zu ermöglichen. Bei einer schlaffen Lähmung wird durch Optimierung des Anblasedrucks ein verbessertes Schwingungsverhalten der gelähmten Stimmlippe angestrebt. Um einer Atrophie der gelähmten Stimme entgegenzuwirken, sollte eine Therapie so schnell wie möglich und in hoher Frequenz (bestenfalls täglich, zumindest mehrmals wöchentlich) erfolgen. Eine Unterstützung der Muskulatur mit externer Oberflächen-Elektrostimulation kann hilfreich sein, müsste dann aber möglichst täglich und länger andauernd sein. Einerseits wird ein ausreichend fester Glottisschluss angestrebt, andererseits ist es wichtig, den Patienten nicht in eine überanstrengende Stimmgebung zu führen, was eine entsprechende individuelle Auswahl an Übungen und die permanente auditive Kontrolle der Effekte erfordert. Übungen zu Körperwahrnehmung und Körperspannung unterstützen die Tonisierung im fein abgestimmten Muskelsys-tem des Kehlkopfs. Gleichzeitig sollte an einer Optimierung der Atmung als Basis des aerodynamischen Prozesses der Phonation gearbeitet werden. Auf Glottisebene wird durch das isometrische Anspannen der Stimmlippe und Schließen der Stimmritze mit anschließendem Lösen die Schlussfunktion angeregt. Die Phonation begleitende Feinbewegungen wie beispielsweise ein Zusammenführen der Fingerkuppen in Richtung eines Verschlusses erweisen sich oft als hilfreich. Gerade um die für den Glottisschluss notwendige Körperspannung zu optimieren, bieten sich auch ganzkörperliche Übungen zu Kraftaufbau und Kraftabbau an. Ist das Schwingungsverhalten ungleichmäßig oder schlecht koordiniert, sollte die Randkantenfunktion der Stimmlippen trainiert werden. Zur Mobilisierung der Randkanten wird im Piano mit viel Luft gearbeitet. Als Beispiel für eine Luftstrom-übung wird das stimmlose /f/ ohne Veränderung des hörbaren Luftrauschens zwischen Zähnen und Unterlippe in ein stimmhaftes /w/ überführt (gleiches auch mit /s/ zu /z/). Leichtes, leises Summen auf /m/, /u/ oder /o/ aktiviert die Schleimhautabrollung. Sehr einfach umsetzbar für Patienten sind so genannte „Semi-occluded Vocal Tract Exercises“ (SOVTE) wie zum Beispiel das Phonieren durch Strohhalme oder durch einen Schlauch in Wasser.
Augmentation
Augmentationstechniken – Bei der Augmentation wird eine Substanz in den Bereich seitlich der Stimmlippe injiziert, meistens seitlich vom oder in den M. vocalis. Die Operation kann in Lokalanästhesie oder in Narkose erfolgen. Ziel der Operation ist die Verbesserung des Glottisschlusses unter Erhalt der Geschmeidigkeit der Stimmlippenoberfläche. Das schwingende Gewebe muss oberflächlich schwingungsfähig, aber (wichtig!) in der Tiefe rigide genug sein, um der Gegenseite einen festen Widerstand bieten zu können. Dabei gilt es, Einschränkungen der Verschiebbarkeit innerhalb der Lamina propria zu vermeiden. Ein weiteres Operationsziel ist die Symmetrie von Stimmlippenmasse, -länge, -stellung und -spannung. Der Grad der gewünschten Medialisierung hängt von der Stellung und dem Volumen der gelähmten Stimmlippe, vom Ausmaß der Kompensation durch die kontralaterale Stimmlippe und auch von der Weite der Abduktionsbewegung der kontralateralen Seite ab. Im Folgenden werden verschiedene Techniken der Stimmlippen-Augmentation aufgezeigt und Informationen zu den zur Verfügung stehenden Implantaten gegeben.
Die Augmentation eignet sich hervorragend sowohl für eine sofortige Hilfe, wenn konservative Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Stimmverbesserung führen, als auch langfristig zur dauerhaften Stimmlippen-Medialisierung. Früher wurde empfohlen, nach Auftreten der Parese 6 oder sogar 12 Monate zu warten, bis sich zeigt, ob es zu einer Erholung der Nervenfunktion kommt. Inzwischen ist durch Studien belegt, dass eine frühzeitige Medialisierung eventuell sogar schon nach wenigen Tagen oder Wochen zu besseren funktionellen Langzeitergebnissen führt. Da für eine Augmentation inzwischen gut verträgliche Substanzen mit unterschiedlicher Resorptionsgeschwindigkeit zur Verfügung stehen, führen wir bei großem Leidensdruck auch schon direkt nach Auftreten der Parese eine „vorübergehende“ Medialisierung durch, die gegebenenfalls nach einigen Wochen oder Monaten wiederholt werden kann.
Augmentation über Mikrolaryngoskopie in Vollnarkose
Die präziseste Platzierung des Fillers gelingt über eine Mikrola-ryngoskopie in Vollnarkose. Dieses Verfahren wählen wir routinemäßig, insbesondere aber bei Patienten unter Antikoagulanzientherapie, bei der Anwendung nicht-resorbierbarer Implantate (flüssiges Silikon), um die Substanz sehr präzise einbringen und die Stimmlippenkontur modellieren zu können, sowie bei der Augmentation mit körpereigenem Fett. Der größte Nachteil der Operation in Vollnarkose besteht in der fehlenden Tonisierung und Bewegung der Stimmlippen während der Injektion. Durch die Wahl sehr kleiner Endotrachealtuben (5,0er-Tubus für Frauen und 5,5er-Tubus für Männer) wird die Augmentation durch den Tubus nicht beeinträchtigt. Zur Visualisierung der Dicke der Stimmlippe in allen Dimensionen ist der Einsatz einer 70°-Lupe vor, während und nach der Injektion eine wichtige Maßnahme. Bei Operationen in Stützlaryngoskopie ist außer dem klassischen Zugang über das ML-Rohr alternativ die perkutane Injektion bei simultaner Visualisierung mit der 70°-Optik möglich, um beispielsweise eine günstigere Platzierung der Kanüle zu erlauben oder bei nicht-einstellbarem Kehlkopf, da über eine 70°-Optik die Glottisebene eher einsehbar ist als direkt über das ML-Rohr. Eine Larynxmaske in Kombination mit einer flexiblen Laryngoskopie durch die Maske ist eine weitere bewährte Alternative bei perkutanem Vorgehen.
Augmentation in Lokalanästhesie („Office-based Surgery“)
Alternativen zur Operation in Vollnarkose sind verschiedene indirekte Injektionstechniken in Lokalanästhesie. Der Zugang ist transoral oder perkutan mit Visualisierung transoral oder transnasal möglich. Die Operation in Lokalanästhesie hat ge-genüber der Operation in Vollnarkose den Vorteil, dass die natürliche Stimmlippenspannung unbeeinträchtigt ist und eine Stimmprobe gegeben und eine Stroboskopie durchgeführt werden kann. Dafür ist die Modellierung schlecht bis gar nicht möglich – ein signifikanter Nachteil.
Transoraler Zugang:
Die Operation mit transoralem Zugang ist die bekannteste Operationstechnik in Lokalanästhesie. Traditionell wird der Kehlkopf mit einer Lupe visualisiert und mit der dominanten Hand die gebogene Kanüle, meist 20 Gauge (G) bis 25 G, eingeführt. Voraussetzung ist, dass kein extremer Würgreiz vorliegt. Die Oberflächenbetäubung mit 1–2 ml Lidocain 4 % reicht in mehr als 90 % der Fälle aus.
Perkutaner Zugang:
Ein typischer perkutaner Zugang ist cricothyroidal, aber auch thyrohyoidale oder transkartilaginäre Injektionen sind möglich. Hierfür werden die Stimmlippen durch einen zweiten Arzt transnasal endoskopisch visualisiert und der Operateur konzentriert sich auf die Augmentation selbst. Diese Methode ist leichter zu erlernen als die indirekte transorale Injektion. Wir bevorzugen den thyrohyoi-dalen Zugang.
Augmentation oder Thyreoplastik?
Die Vorzüge der Augmentation liegen in der gering-invasiven Medialisierung des membranösen Anteils einer Stimmlippe so-wie der Möglichkeit der Wahl eines temporären Fillers. Die Möglichkeit der frühzeitigen Behandlung ist der größte Vorteil, ferner die Möglichkeit eines Probeversuchs („trial injection laryngoplasty“). Die Medialisierungsthyreoplastik ist hingegen besonders in den Fällen indiziert, bei denen die Stimmlippe und der Processus vocalis etwas weiter lateral stehen. Die dauerhafte Medialisierung (und deren Revisionsfähigkeit) ist eine Domäne der Medialisierungsthyreoplastik.
Komplikationen der operativen Stimmlippenmedialisierung
Theoretisch wäre bei allen Eingriffen, die zu der Medialisierung einer Stimmlippe führen, mit einer Verschlechterung der Atmungsfunktion zu rechnen. Bei kontralateral regelrecht beweglicher Stimmlippe kommt es aber erstaunlicherweise so gut wie nie zu einer Einschränkung der Atmung, obwohl die Glottisweite insgesamt oft deutlich reduziert wird. Viele Patienten beschreiben sogar eine Verbesserung der Atmung, was sich durch die Verbesserung der Sprechatmung erklärt. Allerdings ist bei der Indikationsstellung auf eine etwaige Abduktionseinschrän-kung der kontralateralen Stimmlippe zu achten. Eine verengte Glottis ist eine Kontraindikation. Einer postoperativen Schwellung, die wir einige Male nach Augmentation mit Hyaluronsäure und flüssigem Silikon sowie nach einer Thyreoplastik beobachteten, kann mit intra- und postoperativer Kortisongabe entgegengewirkt werden. Eine stärkere Einblutung mit Hämatom einer Stimmlippe nach der Augmentation konnten wir in drei Fällen beobachten, wobei die Blutung innerhalb der Stimmlippe in allen drei Fällen selbstlimitierend war. Aufgrund dieser Erfahrung entschieden wir uns, die Augmentation bei Patienten unter Antikoagulation vorzugsweise in Vollnarkose durchzuführen. Wir haben weder nach unseren ambulanten Augmentationen noch nach den Medialisierungsthyreoplastiken schwerwiegende Komplikationen gesehen. Eine Tracheotomie war nie erforderlich. Die Augmentation war in fast allen Fällen ambulant möglich.
Nachbehandlung nach operativer Stimmlippenmedialisierung
Direkt postoperativ sollten Husten oder Räuspern vermieden werden. Die Stimmgebung ist am Tag des Eingriffs noch einzuschränken, am Tag danach hingegen erlaubt. Die Stimme wird nach einer Medialisierungsoperation erst nach einigen Ta-gen stabil werden (wegen sich überlagernder Schwellungseffekte durch die Operation und bei einer Augmentation zusätzlich durch eine entzündliche Reaktion auf den Filler und dessen Gewebsverteilung). Je nach Befund und durchgeführter Operation geben wir perioperativ prophylaktisch Kortison (zwi-schen 100 mg und 250 mg Prednisolon) und bei der Thyreoplastik zusätzlich Antibiotika als „single-shot“ (beispielsweise Cefuroxim 1,5 mg i. v.). Oft wird sich eine stabile Phase der Stimmgebung erst etwa ein bis drei Wochen nach der Injektion einstellen. Die endgültige Stimmverbesserung zeigt sich definitiv nicht direkt nach dem Eingriff. Dies muss dem Patienten vor der Operation gesagt werden, um Enttäuschungen zu vermeiden. Stimmtherapie sollte frühestens in der dritten postoperativen Woche beginnen, in vielen Fällen wird sie sich erübrigen. Wurde für die Augmentation ein resorbierbares Material gewählt, wird nach der Resorption zu entscheiden sein, ob eine erneute Augmentation – mit resorbierbarem oder mit permanentem Material – durchzuführen oder ob eine Medialisierungsthyreoplastik indiziert ist.
Fazit
Die (annähernd) normale Sprechstimmfunktion ist Therapieziel bei der Rekurrensparese. Immer soll der Patient zur Stimmgebung motiviert werden, beispielsweise angeleitet durch eine systematische, gezielte Stimmübungsbehandlung. Frühzeitige Augmentationen (schon nach wenigen Tagen möglich!) mit einem temporären Filler ergeben nach Studienlage langfristig bessere Stimmergebnisse als späte Augmentationen. Die dauerhafte chirurgische Versorgung, meist im Sinne einer Medialisierungsthyreoplastik, kann nach 6 (bis 12) Monaten erfolgen. Immer noch wird in Deutschland zu wenig von den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten Gebrauch gemacht
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