Kehlkopf-Papillomatose mit dem Laser schonend behandeln

Kehlkopf-, Larynx-, Stimmband-Papillome, Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP)

Papillome sind gutartige, durch HPV-Viren (Humanes Papillom Virus) verursachte Wucherungen, vergleichbar mit Warzen. Ist der Kehlkopf mit den Stimmlippen betroffen, so spricht man von einer Kehlkopf-Papillomatose (Kehlkopfpapillomatose) oder Larynx-Papillomatose. Diese akute Stimmstörung gehört zu den seltenen Stimmstörungen (ca. 3 von 100.000 Personen). Da die Papillome die Schwingungen der Stimmlippen stören, tritt meist schon frühzeitig eine Heiserkeit auf.

Sind die Kehlkopfpapillome noch nicht sehr ausgebreitet, gelingt die Diagnosestellung meist nur mit besonderer Untersuchungstechnik und hochauflösenden Optiken. Wir haben die Möglichkeit, in örtlicher Betäubung mit HD-chip-on-the-tip-Optiken und spezieller Lichtfilterung die Stimmlippenoberfläche stark vergrößert zu sehen, so dass wir schon frühzeitig die Verdachtsdiagnose stellen und eine entsprechende Therapie einleiten können.

Mit der durch ein besonderes Gefäßmuster gepunktet erscheinenden Oberfläche kann man die Verdachtsdiagnose bei entsprechender Qualität der Endoskop-Optik mit hoher Sicherheit ein- oder ausschließen. Die endgültige Bestätigung der Diagnose muss dennoch durch eine histologische Untersuchung des Gewebes erfolgen. Dabei kann auch der HPV-Typ bestimmt und die Gutartigkeit der Veränderung nachgewiesen werden.

Als Alternative zur Entfernung der Papillome in Vollnarkose kann eine ambulante Laser-Operation mit einem photoangiolytischen Laser (KTP-Laser oder Blue Laser) in oberflächlicher Sprühbetäubung und schmerzfrei erfolgen.  Der Laser wird genutzt, um nur die Blutgefäße innerhalb der Stimmlippe zu veröden und die darüber liegende Schleimhaut zu schonen – ähnlich wie bei der dermatologischen Behandlung von Besenreisern in der Haut. Das Veröden der oberflächlichen Gefäße innerhalb der Stimmlippe führt zum „Austrocknen“ der Papillome nach einigen Tagen.  Durch dieses Vorgehen können dem Patienten vielfache Vollnarkosen erspart werden.

Papillome können – ähnlich wie Warzen – auch nach einer vollständigen operativen Entfernung wiederkommen. Viele Patienten benötigen mehrfache Operationen. Wir haben in der Behandlung ein Konzept entwickelt, in dem die operative Abtragung in Vollnarkose und / oder in örtlicher Betäubung mit der Injektion eines Virostatikums und anderen Maßnahmen kombiniert wird und mit dem wir sehr gute Erfahrungen gemacht haben.

Synonyme
Kehlkopfpapillome, Kehlkopfpapillomatose, Larynxpapillomatose, Larynxpapillome, Rezidivierende Larynxpapillomatose, Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP), Stimmbandpapillome, Stimmlippenpapillome, Stimmbandknötchen

Symptome Kehlkopf-Papillome
Erstes Symptom ist typischerweise die Stimmveränderung mit Heiserkeit. Bei fortschreitendem Wachstum können Larynxpapillome unbehandelt außerdem zu Luftnot führen. Dies ist besonders bei Kindern mit kleinem Kehlkopf und kleiner Glottis (Stimmritze) zu befürchten.

Laserchirurgie
Der wichtigste Behandlungsansatz bei Larynxpapillomatose (Kehlkopfpapillomen) ist die photoangiolytische Laserchirurgie. Ziel der Operation ist die Reduktion der Papillome. Bei der photoangiolytischen Laserung werden nur die Gefäße im Inneren des Papilloms koaguliert und dieses trocknet das Papillom anschließend innerhalb der nächsten Stunden aus.

Weitere Informationen

HPV-Viren
Diagnostik
Operative Therapie
Weitere wichtige Therapiemaßnahmen
Fallbeispiel Papillome

HPV-Viren

Ein großer Teil der Bevölkerung ist mit HPV-Viren infiziert, aber nur wenige erkranken mit sichtbaren Symptomen (in Deutschland etwa 3 von 100.000). Es sind verschiedene Virus-Typen (HPV-Typen) bekannt. Die bei der Larynxpapillomatose am häufigsten nachzuweisenden Virustypen sind HPV Typ 6 und 11 (low-risk-Typen). Eine bösartige Entartung ist bei diesen Typen sehr selten. Bei bestimmten HPV-Typen (high-risk Typen) besteht ein höheres Risiko einer malignen Entartung. Man unterscheidet zwei Formen, die „juvenile-onset“ Form, bei der Kinder betroffen sind, und die „adult-onset“ Form bei Erwachsenen. Vieles über die Entstehung der Kehlkopfpapillomatose ist noch ungeklärt.

Diagnostik

Bei einer anhaltenden Heiserkeit unklarer Ursache ist immer eine Laryngoskopie („Kehlkopfspiegelung“) erforderlich. Damit kann bereits die Verdachtsdiagnose gestellt werden. Mit hochauflösenden Optiken inklusive HD-chip-on-the-tip-Optiken, spezieller Lichtfilterung (z.B. NBI-Illumination) und besonderer Untersuchungstechnik, bei der die Stimmlippenoberfläche von ganz nahe und stark vergrößert gesehen wird, lässt sich die typische Struktur der Papillome darstellen.

Mit der durch ein besonderes Gefäßmuster gepunktet erscheinenden Oberfläche kann man die Verdachtsdiagnose bei entsprechender Qualität der Endoskop-Optik mit hoher Sicherheit ein- oder ausschließen. Die endgültige Bestätigung der Diagnose muss dennoch durch eine histologische Untersuchung des Gewebes erfolgen. Dabei kann auch der HPV-Typ bestimmt und die Gutartigkeit der Veränderung nachgewiesen werden.

Operative Therapie

Zur Sicherung der Diagnose ist eine Operation in Vollnarkose zu empfehlen, bei der die Papillome abgetragen und Gewebsanteile zur histologischen Untersuchung geschickt werden. Da es sich bei der Papillomatose der Stimmlippen um eine Veränderung der oberflächlichen Schleimhaut handelt, sollten bei einer Operation nur diese oberflächlichen Papillome mikrochirurgisch abgetragen werden, um bleibende Schäden durch eine Vernarbung oder eine Synechie-Bildung (Verwachsung zwischen den Stimmlippen) mit einer daraus folgenden chronischen, schweren Störung der Stimmqualität oder sogar der Atmung zu vermeiden.

In vielen Fällen kommt es über Jahre immer wieder zu einem erneuten Auftreten der Stimmlippenpapillome (rezidivierende Larynxpapillomatose) und weitere Operationen sind erforderlich. Manche Patienten müssen mehrmals im Jahr operiert werden, damit einerseits die Stimme gut bleibt, andererseits aber die Stimmlippen nicht vernarben. Eine „radikale“ Abtragung der Papillome hilft nicht, ein Rezidiv zu verhindern, kann aber zu einer dauerhaften Stimmverschlechterung führen. Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen des Kehlkopfes ist ‚Radikalität der Gewebsentfernung’ bei einer solchen Operation definitiv nicht der Schlüssel zum Erfolg.

Als Alternative zur Operation in Vollnarkose kann eine ambulante Laser-Operation mit einem photoangiolytischen Laser (KTP-Laser oder Blue Laser) in oberflächlicher Sprühbetäubung und schmerzfrei erfolgen. Diese neue Behandlungsmethode ist in Deutschland bisher leider nur wenig bekannt. Der KTP-Laser (Kalium-Titanyl-Phosphat-Laser) hat eine Wellenlänge von 532nm, so dass die Laserstrahlen von Blutgefäßen bis zu 1.000.000 Mal mehr absorbiert werden als Wasser bzw. weißes oder wasserhaltiges Gewebe. Der Blue Laser ist eine aktuelle Weiterentwicklung des KTP-Lasers. Diese Eigenschaft des KTP-Lasers bzw. des Blue Lasers wird genutzt, um nur die Blutgefäße innerhalb der Stimmlippe zu veröden und die darüber liegende Schleimhaut zu schonen – ähnlich wie bei der dermatologischen Behandlung von Besenreisern in der Haut. Das Veröden der oberflächlichen Gefäße innerhalb der Stimmlippe führt zum „Austrocknen“ der Papillome nach einigen Tagen. Die Laserung kann sehr gut in örtlicher Betäubung beim wachen Patienten vorgenommen werden. Dazu wird die flexible Laserfaser unter Sicht mit einer Optik durch den Mund (transoral) oder durch die Nase (transnasal) bis an die Stimmlippen geführt, so dass das Gewebe innerhalb von wenigen Minuten behandelt werden kann. Durch dieses Vorgehen können dem Patienten vielfache Vollnarkosen erspart werden.

Weitere wichtige Therapiemaßnahmen

Impfung: Eine allgemein anerkannte und in Deutschland zugelassene kausale Behandlung gibt es bisher nicht, es gibt jedoch verschiedene Therapieansätze, die zum großen Teil noch auf klinische Studien zum Nachweis der Wirksamkeit warten. So gilt eine Impfung gegen HPV als empfehlenswert. Die auf dem Markt vorhandenen Impfstoffe sind u.a. auf die HPV-Typen (6, 11, 16 und 18) gerichtet, also gegen die bei der Larynxpapillomatose häufigsten Typen. Studien hierzu stehen noch aus. Nach Typisierung und Bestätigung eines der o.g. HPV-Typen empfehlen wir häufig diese zusätzliche Impfung. Da diese bei Erwachsenen ‚off-label’ ist, also nicht zum Indikationsspektrum des Impfmittels gehört, zahlen viele Krankenkassen die Impfung nicht.

Virushemmung: Seit einigen Jahren wird die mehrmalige Injektion mit einem Virustatikum in die Läsionen empfohlen. Dies scheint bei manchen Patienten zu einer geringeren Rezidivrate zu führen. In der Literatur sind Angaben über eine Remissionsrate von 50 zu finden – auch hier liegen noch keine ausreichenden Studien vor. In Deutschland ist das Medikament bisher für die Behandlung der Larynxpapillomatose nicht zugelassen (sog. Off-label-Indikation). Dennoch haben wir bei vielen unserer Patienten das Virustatikum nach einem festen Schema mehrmals direkt in den Kehlkopf in das befallene Gewebe gegeben und zum Teil erstaunliche Verbesserungen gesehen bis hin zum vollständigen Ausbleiben eines erneuten Wachstums.

Multimodale Therapie: Vielen unserer Patienten empfehlen wir eine Kombination der folgenden Komponenten und haben damit eine sehr gute Kontrolle über die Kehlkopfpapillome erreichen können:

  • phonomikrochirurgische OP in Narkose
  • Photoangiolytische Laserung in örtlicher Betäubung (siehe Publikation 2018 in englischer Sprache)
  • Injektionen nach festem Schema
  • Impfung mit polyvalentem Impfstoff

Fallbeispiel Papillome

Anamnese
Herr H., 39 jähriger Angestellter in einem Großhandel mit Stimmbelastung durch Telefonate und Kundengespräche, bemerkt seit 1-2 Jahren eine allmählich zunehmende Stimmveränderung mit leichter Heiserkeit und Stimmermüdung nach längeren Gesprächen. Da er seit 20 Jahren 20-40 Zigaretten pro Tag raucht, ist er besorgt, dass eine bösartige Veränderung am Kehlkopf vorliegen könnte. Bei der ersten Untersuchung vor 1 Jahr beim behandelnden HNO-Arzt waren keine Auffälligkeiten gesehen worden.

Befunde
Bei der Untersuchung klingt die Stimme nur leicht heiser. Mit der Videolaryngoskopie mit starker Vergrößerung sind auf beiden Stimmlippen oberflächliche Schleimhautveränderungen zu erkennen. Das für Papillome typische Aussehen stellt sich besonders gut bei der Nahaufnahme mit NBI-Technologie dar.

Empfehlung und Verlauf
Es wird eine Operation mit Abtragung der Papillome in Vollnarkose empfohlen. Bei der histologischen Untersuchung des entnommenen Gewebes werden Papillome vom HPV-Typ 6 nachgewiesen ohne Anhalt für Bösartigkeit. Nach der Operation hat Herr H. keine Stimmbeschwerden mehr. Er wird jedoch darüber informiert, dass mit einem erneuten Auftreten der Papillome gerechnet werden muss und in diesem Falle weitere Operationen notwendig würden. Als Alternative zur Operation in Vollnarkose könnte dann auch eine ambulante Operation in Sprühbetäubung in der Ambulanz mit dem neuen KTP-Laser erfolgen.

Erläuterung
Papillome am Kehlkopf sind besonders an den Stimmlippen zu finden und führen dann zu Heiserkeit. Sie entstehen in Zusammenhang mit einer Infektion mit HPV (Humanes Papillom Virus). Der Großteil der Bevölkerung ist infiziert, aber nur wenige erkranken (in Deutschland 3 von 100.000). Die Ursache dafür ist bisher nicht geklärt. Eine bösartige Entartung ist bei den am häufigsten auftretenden Virustypen (HPV Typ 6 und 11) sehr selten. Bei bestimmten Typen (high-risk Typen) kann es eher zur Entartung kommen. Bei der Papillomatose der Stimmlippen handelt es sich um eine Veränderung der oberflächlichen Schleimhaut. Daher sollte bei einer Operation nur diese oberflächliche Veränderung abgetragen werden, um bleibende Schäden durch eine Vernarbung zu vermeiden. In vielen Fällen kommt es über Jahre immer wieder zu einem erneuten Auftreten der Stimmlippenpapillome (rezidivierende Larynxpapillomatose) und weitere Operationen sind erforderlich. Manche Patienten müssen mehrmals im Jahr operiert werden.
Eine allgemein anerkannte und in Deutschland zugelassene kausale Behandlung gibt es bisher nicht. Eine Impfung mit einem Impfstoff gegen HPV ist ggf. empfehlenswert – Studien hierzu stehen noch aus. Seit einigen Jahren wird die mehrmalige Injektion mit einem Virustatikum in die Läsionen empfohlen. Dies scheint bei manchen Patienten zu einer geringeren Rezidivrate zu führen – auch hier liegen noch keine ausreichenden Studien vor und in Deutschland ist das Medikament für die Behandlung der Larynxpapillomatose bisher nicht zugelassen. Wir haben damit bereits gute Erfolge erzielen können.

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